－はじめに－
現在の主要な公共輸送手段である船舶、鉄道、自動車と比べ、航空機の歴史は一番短く、ライト兄弟が最初に動力飛行を成功させてから、凡そ１００年しか経っていません。この間、人類の“夢”から“現実”の乗り物への道程には、数々の“想定外事象 ”が起きるとともに、これを克服してゆく勇気ある開発者の存在 がありました。また公共輸送手段としての役割を担ってゆく過程では、リスクの受容 （所謂“絶対安全”はあり得ない）が不可欠となりますが、これには圧倒的な高速性に着目した進歩的な市民の支持 と、行政による的確な“規制 ”の制定・運用がありました。言うまでもない事ですが、航空機の兵器としての潜在力から、二つの大戦が進歩を大幅に加速させたことは間違いありません。
－航空機の進歩に伴う想定外事象の発生とその克服－
＜黎明期＞
1903年 1910年
これ以後、航空機の性能向上に伴い発生した想定外の事故とその克服 ＊ダイバージェンス とは：航空機のスピードを上げるにつれ徐々に翼の捩じれが増し、ある速度で翼が完全に破壊される現象＊フラッター とは：航空機のスピードを上げるにつれ翼が振動し始め、ある速度で翼が完全に破壊される現象 ⇒ NASAの動画 空力弾性学 ）が確立されていくにつれ、次第に克服されていきました。
＜商用機としての発展＞
第一次世界大戦（1914年～1919年）において、航空機が初めて軍事目的（偵察、爆弾投下）に使用され、その有用性が広く認識される様になりました。また、その高速性能に着目しビジネスでも広く活用されるようになり、法整備が進んでゆきました；1926年
また日本においても、1928年 1938年 大日本航空株式会社）1931年 1932年 満州航空株式会社）
1930年代になると米国の商用機の事故が相次ぎ（特に有名人の死亡事故）世間の注目を集めることとなりました；1931年 1934年 1935年 1934 年 Bureau of Air Commerce1938 年 The Civil Aeronautics Act of 1938 ＊Civil Aeronautics Authority ：民間航空産業の安全性と経済性に関する規制を行う組織＊ Administrator of Aviation ：安全規制を専門に行う役職＊ Air Safety Board ：事故調査を行う組織
また、1940年 The Civil Aeronautics Act of 1938 に以下の修正を行いました；＊CAB （Civil Aeronautics Board）： 全ての経済規制と事故調査に責任を持つ組織＊CAA （Civil Aeronautics Administration）：全ての安全規制に責任を持つ組織
＜軍用機の開発競争＞
第二次世界大戦（1939年～1945年）に於いては、米国、日本、英国、ドイツなどで兵器としての開発が行われ、航空機は性能（速度、搭載量、航続距離）面で飛躍的な進歩がありました。特に特筆すべき技術革新として以下があります；1939年 1942年 1944年 1944年
＜軍用機技術の民間機転用＞
大戦中に急速に進歩した航空機を、国際間の主要な輸送手段として普及させていく為の体制整備が行われました；
1944年 シカゴ条約の 締結；1947 年 ICAO
＜敗戦後の日本の状況＞
敗戦と同時に満州航空は消滅、またGHQにより日本国籍の航空機の全面飛行禁止措置が取られたため、大日本航空も業務停止となりました。更に、敗戦後７年間に亘り、航空機に関する研究・開発、製造が禁止され、それまで最先端の設計、製造技術を持っていた日本の航空機産業は壊滅的な打撃を受けることになりました。一方、航空輸送ビジネスに関しては以下の体制整備が行われ、徐々に活気を取り戻してゆきました；
1949 年 1950年 1951年 日本航空が設立 された1952年 航空局 となった1953年
＜ジェット旅客機の登場＞
大戦末期にイギリスで登場したジェット戦闘機は、朝鮮戦争（1950年～53年／休戦）では早くも戦闘機の主役になっていました（米軍／F-86、ソ連軍／Mig 15）。一方、商用機の開発についてもイギリスが一番乗りを果たしました；1952年
しかし、戦闘機開発で培った経験をもってしても、以下の様な“想定外の事象”の発生を防ぐことはできませんでした；
1953 年 ＊事故原因 ：油圧増力式操縦桿（自動車のパワーステアリングと同じ様な機能）が軽過ぎ、かつ反力が殆ど感じられないため、人力操舵機に慣れたパイロットが急激な操作を行ってしまうことが事故の原因の一つだった＊事故後の対策 ：油圧増力式の操縦桿に“Load Feel Mechanism（操縦桿の操作量に応じて反力が感じられるような装置）”の導入を義務化した
1954 年 ＊ 緊急に取られた措置：同型式機の耐空証明を停止 （→同型式機全ての運航停止）し、事故機の破片を回収して大規模な再現実験 を実施した＊事故原因 ：客室内の与圧の繰り返しにより、胴体外板が一気に疲労破壊を起こした＊事故後の対策 ：航空機の耐疲労設計の導入（フェイルセーフ構造の高度化など）と疲労強度確認試験の見直しを行った
＜米国における航空輸送の急速な発展＞
大戦後、急速に経済発展を遂げた米国に於いて、ジェット旅客機の普及とGeneral Aviation（定期航空、軍用航空を除く航空輸送）の急速な発展がありました。しかし、運航機数が増えることに伴う事故が多発（年間3,500～4,000回の事故）し、以下の様な規制強化が行われました；
1958 年 The Federal Aviation Act of 1958＊ CABに事故に伴う規制強化等の権限を付与＊ CABは同種の事故を防ぐための研究をFAA（Federal Aviation Administration）に勧告＊ CABに事故機、及びその部品の調査、保全の責任を付与＊ 事故に係わる特別査問委員会（Special Board of Inquiry）の召集（内2名の委員は大統領の指名）
1966 年 ジ行政改革 が行われました；DOT （Department of Transportation）を設置。FAA （Federal Aviation Administration）はその組織の一部とするCAB の権限を経済規制（路線権益、運賃、企業合併等の許認可）に限定NTSB （National Transport Safety Board／事故調査委員会）をCABの組織から分離し、全ての交通機関の事故調査を行う組織としてDOTの権限下に置く
－トピック－1965年 YS-11 （ターボ・プロップ機）の就航。但しエンジンは英国製であった
1966 年 B707墜落 設計値を大きく超える大きな荷重 （重力の7.5倍）がかかり主翼、尾翼が一瞬のうちに破壊されて墜落＊事故後の対策 ：原則として指定された航空路を飛行すること。有視界飛行では、強い晴天乱気流が予想される気象条件の空域は飛行しないこと（運航ルールの改善）
＜大量輸送時代の到来＞
1970年 台 B747 、DC10 、トライスター ）が登場しました。大型機は一回の事故で極めて多数の死傷者を出す結果となり、事故の原因究明と事故対策の実施が非常に重要になりました。
1974年 DC10墜落 ＊事故原因 ：高度12,000ft（約3,600メートル／約0.64気圧）で後部貨物室ドアが開き、減圧による客室の床の変形で床下を通っていた操縦系統（方向舵、昇降舵、水平尾翼、センターエンジンをコントロールするケーブル、油圧パイプ）が破壊され、操縦不能となって墜落＊ 空中で貨物室ドアが開いた原因； ① 整備士による不完全なドアロック（←注意書きの英語が読めなかった） ② ドア作動用のモーターの回転力不足 ③ ドアロックが不完全な状態でもドア警告灯が消灯してしまう＜注＞ 客室のドアや小さな貨物室のドアは“プラグ式”のドア構造（コルクの栓の様な形状をしており、客室内の圧力が外気圧より高ければきつく締まる様になっている）となっている為、空中でドアが開くことはない＊ 当該事故の2年前にアメリカン航空DC10が同様な理由で後部貨物室ドアが開き、操縦困難になったものの、緊急着陸に成功した事例があった。これを受けてFAAが後部貨物室ドアのAD（Airworthiness Directives / 耐空性改善命令）を出そうとしたが、政治的意図によりFAA上層部に握りつぶされていた 。＊事故後の対策 （DC10だけでなくB747、等の全大型機が対象）： ① 客室床面の強度向上 ② 貨物室に急減圧が起こった場合、客室内の大量の空気が瞬時に抜け、客室床の変形が起こらない様に大きな“穴”を設置 ③ 昇降舵・方向舵のコントロールケーブルの経路を床下から胴体横に変更
行政が、事故原因の究明や事故後の対策に介入することを防止するために、NTSBに関して以下の極めて厳格な法整備が行われた；1974年 米国： Independent Safety Board Act of 1974 上院の助言と同意を基に大統領が５人の委員を選任 。議長及び副議長は５人の委員の中から上院の助言と同意を基に大統領が指名＊同じ政党を支持する委員が３名を超えてはならない （“no more than ３”）＊ 少なくとも３名の委員は“技術的な専門性”を有していなければならない。＊ 委員の任期は５年＊ 事故調査を行う分野：民間航空、鉄道、パイプライン、高速道路、船舶＊ 事故調査はあらゆる政府機関の権限に優先 する。また事故に係わる“犯罪捜査”や“民事訴訟”に対しても優先 する＊ 事故に係わる安全勧告は、必要により連邦政府、地方政府、地方機関、民間組織に対して行われる＊ NTSBから安全勧告が出された後、運輸長官（“Secretary of Transportation”）は９０日以内にこの勧告を全面的又は部分的に受け入れるか、拒否するかについて文書による回答を行わなければならない。運輸長官は毎年この勧告に対するDOTの取った措置を議会に報告しなければならない＊ NTSBは事故調査のプロセスについて“宣誓証言”による公聴会 を行わなければならない＊ NTSBは必要な場合、証人の召喚、証拠提出の命令 を下すことが出来る＊ 許可なく事故機を動かしたり、隠したりした場合、罰金又は１０年以上の禁固又はその両方を課される＊ NTSBは事故調査に必要なあらゆるサポート（専門家・コンサルタント、等々）を受ける権限を有する
1977 年 B707 墜落 着陸進入中に水平尾翼が脱落して墜落。当該機は貨物機であったため乗員６名旅客１名の死亡にとどまった；＊事故原因 ：水平尾翼の後ろ桁 （Spar／翼の長手方向の加重を支えている太い部材；通常２～３本で構成されている）の上部が金属疲労で破壊（亀裂の発生から7200回の離発着で発生）され、同時にフェイルセーフになっているはずの中央桁も破壊されて水平尾翼全体の脱落に至った。根本原因は不適切なフェイルセーフ設計ということになるが、機体設計の時点で、この破壊モード（破壊に至るプロセス）を想定することはできなかった。＊事故後の対策 ； ① 高稼働機を対象とした追加の検査要目の設定 ②損傷許容設計 の導入＊ 損傷許容設計とは：破壊されても深刻な事態にならない構造をあえて作り損傷の早期発見と重要な構造に破壊が連鎖しないようにすること、あるいは構造をうまく分離することによって破壊の重要部分への進展を防ぐような設計手法
事故後の調査で同型機５２１機のうち３８機に亀裂が発見されており、上記対策によって多くの深刻な事故の発生を抑止できたことがわかると思います。
＜大競争の時代＞
1978 年 The Airline Deregulation Act of 1978 ）た結果、米国内では急激に航空会社が増加（約２倍）し熾烈な競争時代を迎えました。1984年 1990年前後 2000年前後
1982年 統合失調症＊事故後の対策 ： ① 飛行中にエンジン逆噴射やグラウンドスポイラーを操作できないようにするインターロック機能の装着義務付け ② 運航乗務員の精神病に係わる健康管理の強化を義務付け＊類似事故 ；1999年 2015年
1985 年 御巣鷹山に墜落 乗員・乗客５２０人死亡；＊事故原因 ：1978年の“尻もち事故”で損傷した圧力隔壁をメーカーであるボーイング社が修理を行ったが、その際構造修理マニュアル（SRM／Structure Repair Manual）に沿った作業を行わなかった為、その後の離発着で圧力隔壁の疲労破壊が起こり、操縦不能となって墜落した。
圧力隔壁を設計する段階で、① 圧力隔壁が急激に破壊されると尾部構造（垂直尾翼、水平尾翼など）も同時に著しく破壊されてしまうこと、② 圧力隔壁が急激に破壊されると操縦に不可欠な油圧システムの全系統（フェイルセーフの目的で独立した４系統で構成されている）が同時に不作動となること、は想定していなかった＊事故後の対策 ： ① 方向舵、昇降舵、水平尾翼を操作する油圧システムのパイプの経路変更（床下から胴体側面）を行うと共に油圧パイプにチェックバルブ（パイプ破壊に伴う作動油の喪失を食い止める為のバルブ）を増設する ② 大規模修理実施後の追加整備要目（航空機が廃棄されるまで継続実施を義務付ける）を設定する（←日本国籍機のみ）＊類似事故：2002年 中華航空・B747墜落（乗員・乗客２２５人全員死亡）。事故原因は修理作業を行った中華航空がSRMに沿った修理をしなかった為であり、JAL・B747事故と全く同じ
1991 年 B737 墜落 。乗員・乗客２５名全員死亡事故原因： 方向舵の機能喪失事故後の対策： 1994 年
1994 年 Public Law 103-272 の制定＊ “耐空性がある ”ということは以下の二つの条件を満たしていること： ① 機体の形状（正確には“Configulation”）及び装備品が“型式証明”取得の際に提出された“図面 ”、“規格・基準 ”、“その他のデータ”と完全に一致 していること。但し、これには取得後の変更管理がSTC （Supplemental Type Certificate）や“仕様承認 ”、等によってきちんと行われていれば一致していることと看做す⇔分かり易く表現すると、使用者（航空会社）による勝手な航空機の形状変更は許されないということ ② 航空機及び装備品の状態が“安全に飛行できる状態 ”にあること。“安全に飛行できる状態”とは、磨耗や劣化、油脂の漏洩などが無いことである⇔分かり易く表現すると、保全整備が確実に行われていることが必要であるということ
1996 年 ValueJet Airlines・DC-9墜落 。乗員・乗客１１０名全員死亡；事故原因 ：航空機から取り降ろされた旅客用酸素発生器に安全キャップを取付けないまま貨物室に搭載（整備を委託していた“Sabre Tech社”の整備士と検査員のミス ）し、この酸素発生器から漏れた酸素が原因で貨物室が火災を起こし操縦不能となって墜落。① 当該貨物室（クラスD）への火災警報システムの装着義務化 ② 委託管理の強化（委託先が犯したミスであっても、委託元の航空会社に管理責任があると見做すこと）
2001 年 同時多発テロ 事故後の対策：① 操縦室ドアの強化（小型の銃器では破壊できない）と運航中常時施錠の義務化 ② 空港でのセキュリティー強化（航空会社の費用負担） ③ 銃器携行の覆面警察官の同乗（全便ではない／国によって違いがある）
2005 年 ＊事故の経過： パイロットが機内与圧コントロールノブを“AUTO”にしないまま離陸・上昇したため、パイロットが低酸素症による意識不明に陥り、燃料が無くなるまでオートパイロットで飛行した後墜落＊事故原因 ：出発前の整備作業で機内与圧コントロールノブを“手動”にしたまま整備作業を終了した。パイロットは出発時に機内与圧コントロールノブが“AUTO”の位置にあることを確認しないで離陸上昇した。パイロットは“警告音”が鳴っているにも拘らず原因を特定しないで警告を解除した＊事故後の対策： パイロット及び客室乗務員に“低酸素症”の症状に係る教育（体験を含む）を実施する
2009 年 エールフランス・A-330墜落 。乗員・乗客２２８名全員死亡＊事故の経過 ：離陸上昇し高度38,000フィート（11,580メートル）を飛行中、失速して墜落＊事故原因： 飛行中にピトー管（対気速度の計測に必要）の一部が凍結し、操縦に必要な情報が充分に得られなくなり手動操縦に切り替えた後、操縦を誤り墜落した＊事故後の対策： 高高度、高速運航時における失速の訓練実施（現行のパイロットの訓練には低高度、低速時の失速訓練しか行われていない）
2013 年 日本航空・全日空 B787 バッテリー火災事故 ＊事故、対策、等の一連の過程 ：787の運航停止命令 を発動（34年ぶり）、国土交通省も同様の命令を発動＊火災発生の原因の特定はできなかった （調査は継続）＊ 考えられる火災発生の原因の全て（100項目）に対して対策を立てる（設計変更）。主なものは； ① バッテリー・セル対策：最大電圧引下／最小電圧引上、結露の排水溝設置、セル周囲の絶縁 ② バッテリー・セル間の熱暴走対策として絶縁材の追加、耐熱素材による配線、気化した電解液の排出口を設置 ③ ケース全体の対策として、バッテリー全体を新たなステンレスのケースで覆い、気化した電解液を機外に排出する配管を設置FAA、設計変更を認可 ① 改修実施後の確認飛行 ② 飛行中のバッテリー監視装置の設置及びバッテリーのサンプリング検査の実施 ③ パイロットの慣熟飛行の実施 ④ 利用者に対する情報開示、定期便復帰 （運航停止期間：136日）安全運航に支障なしとの見解表明 事故原因は特定できなかった 」
－この歴史から学ぶこと－
敗戦前までの日本では、多くの尊い犠牲を伴う“想定外事象”を乗り越えて航空技術の先進国として多くの優れた航空機を生み出してきましたが、戦後はGHQによる７年間の研究・開発、製造の禁止命令によりジェット機の技術開発では決定的な遅れをとってしまいました。しかし、米国製軍用機の製造分担などを通じて技術力を培ってきた結果、７０年の歳月を経て現在は、MRJ（三菱リージョナル・ジェット）、C-２（次期自衛隊大型輸送機）、X-２（先進技術実証機）などの先進的な航空機の設計・製造を行える実力を持つに至りました。
MRJ しかし航空機では、開発段階は勿論、耐空証明取得後の運用段階でも“想定外事象”が発生し、場合によっては悲惨な事故となることも稀ではありません。これまでの７０年間、日本人はこうしたリスクを負わないで航空機を利用することに慣れてきました。
航空機の歴史を振りかえってみると、“新しい技術の開発⇒想定外の事故の発生⇒事故の徹底分析⇒再発防止策の実施”のサイクルを繰り返してきたことが分かります。また、別の見方をすると、航空機とは“安全性と経済性のギリギリの妥協”の産物であると言うこともできます。従って、不幸にも想定外の事故が発生しても、これを進歩の為の糧としてチャレンジする気概が、開発する会社にも、またこれをバックアップする国にも必要になると思います。少なくとも敗戦前の日本はこの気概にあふれていました。７０年間他国の開発した航空機を利用してきた今の日本に、果たしてこうした気概が残っているかどうかちょっと心配になります。
また、事故調査を徹底的に行って事故原因を究明することが、事故の再発防止の為に決定的に重要であることは論を待ちません。昨今の事故を分析すると、事故が発生するまでの一連のプロセスの中で、ヒューマンエラーが決定的な要因になっていることが少なくありません。米国では、1974年 の法改正で“事故調査はあらゆる政府機関の権限に優先 する。また事故に係わる犯罪捜査や民事訴訟に対しても優先 する”ことが謳われており、事故関係者から正直な証言を得ることが容易になっています。
以上
